ナイガイ健康保険組合

申請書一覧

事業主用

申請書名	申請書	記入例
01_資格取得届	Excel版	記入例
02_資格喪失届	Excel版	記入例

保健事業

申請書名	申請書	記入例
03_健康診断申込書（任継・被扶養者用）	PDF版

給付

申請書名	申請書	記入例
04_傷病手当金	Word版	記入例
05_出産手当金支給申請書	PDF版	記入例
06_出産育児一時金支給申請書	PDF版	記入例
07_埋葬料(費)支給申請書	PDF版	記入例
08_限度額適用・標準負担額減額認定申請書	PDF版	記入例
09_限度額適用認定証	Word版	記入例
特定疾病認定申請書	PDF版	記入例

給付_海外療養費

申請書名	申請書	記入例
10-01_療養費支給申請書(海外療養費)	PDF版	記入例
10-02_（添付・様式Ａ・Ｂ）診療内容明細書及び領収明細書（医科）	PDF版
10-03_（添付・様式Ｃ）診療内容明細書（歯科）	PDF版
10-04_（添付・様式Ｄ）同意書	PDF版	記入例

給付_療養費

申請書名	申請書	記入例
11_療養費支給申請書（立替払）	Word版	記入例
12_療養費支給申請書（装具）	Word版	記入例

給付_第三者行為

申請書名	申請書	記入例
13-01_第三者行為による傷病届	Word版
13-02_（添付）事故発生状況報告書	Word版
13-03_（添付）念書	PDF版

適用

申請書名	申請書	記入例
14-01_被扶養者（異動）届	Excel版	記入例
14-02_（添付）現況届	Excel版	記入例
15_氏名変更届	PDF版	記入例
16_被扶養者氏名変更（訂正）届	Excel版	記入例
17_被扶養者（住所変更）届	PDF版	記入例

適用_任意継続

申請書名	申請書	記入例
18_任意継続被保険者資格喪失申出書	Excel版
19_任意継続資格取得申請書	Excel版	記入例
20_任継住所変更届	Excel版

適用_保険証

申請書名	申請書	記入例
22_健康保険被保険者証回収不能滅失届	Excel版	記入例
23_健康保険被保険者証滅失届	Excel版	記入例
24_出国帰国届（介護保険適用関係）	Word版
25_資格確認書（再）交付申請書	Excel版	記入例
26_資格情報のお知らせ再交付申請書	Excel版	記入例
27_マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	PDF版